為完善沈陽(yáng)市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)工作，進(jìn)一步提升參保人員異地就醫(yī)便利性，日前，沈陽(yáng)市出臺(tái)《關(guān)于完善沈陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)工作的通知》，自7月1日起調(diào)整沈陽(yáng)市參保人員異地就醫(yī)相關(guān)政策。

近日，沈陽(yáng)市醫(yī)保部門有關(guān)人士就異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。

沈陽(yáng)市參保人員在省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住可保留參保地待遇

沈陽(yáng)市參保人員在省內(nèi)其他城市長(zhǎng)期居住的，同時(shí)保留沈陽(yáng)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)醫(yī)保待遇。

開通異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)異地長(zhǎng)期居住人員(不含城鄉(xiāng)居民參保人員中的在校大學(xué)生)，經(jīng)過(guò)備案后可以在備案地享受門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，不享受此待遇。

沈陽(yáng)市職工參保人員無(wú)需備案，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可持社會(huì)保障卡(醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證)直接結(jié)算(注：直接結(jié)算費(fèi)用以結(jié)算日期為準(zhǔn)，墊付報(bào)銷費(fèi)用以入院日期為準(zhǔn))。

異地發(fā)生急危重病搶救可持報(bào)銷要件手工報(bào)銷

沈陽(yáng)市參保人員在異地發(fā)生急危重病門(急)診就醫(yī)，除符合我市原急危重癥門(急)診搶救政策范圍內(nèi)的急危重病外，增擴(kuò)遼寧省醫(yī)療保障局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》(簡(jiǎn)稱《急危重病種標(biāo)準(zhǔn)》)中的急危重病種，并將《急危重病種標(biāo)準(zhǔn)》范圍延伸到住院就醫(yī)。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的門(急)診搶救費(fèi)用可持報(bào)銷要件到市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)認(rèn)定后給予手工報(bào)銷;符合《急危重病種標(biāo)準(zhǔn)》的住院費(fèi)用目前可持報(bào)銷要件到市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)認(rèn)定后給予手工報(bào)銷，待我市異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)改造完成后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急入院后出院前憑病歷等材料申請(qǐng)辦理備案并直接結(jié)算。

異地就醫(yī)直接結(jié)算后，不得因與沈陽(yáng)市結(jié)算存在待遇差等原因辦理退費(fèi)。

調(diào)整部分異地就醫(yī)人員

類別待遇標(biāo)準(zhǔn)

異地轉(zhuǎn)診人員

職工統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例上調(diào)為75%;補(bǔ)充險(xiǎn)分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例上調(diào)為75%;居民中的成年及老年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例上調(diào)為60%。

臨時(shí)外出人員

職工統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例上調(diào)為60%;補(bǔ)充險(xiǎn)分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例上調(diào)為60%;居民中的成年及老年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不變，報(bào)銷比例上調(diào)為50%。

注：上述兩類人員起付標(biāo)準(zhǔn)不享受減免政策

門診統(tǒng)籌焦點(diǎn)問(wèn)答

1.是否可以變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

答：參保人員原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不允許變更，下一個(gè)自然年度內(nèi)如需要變更，可重新選擇。

2.沈陽(yáng)市門診統(tǒng)籌是什么標(biāo)準(zhǔn)?

答：城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌每月起付標(biāo)準(zhǔn)20元，醫(yī)保基金每月最高支付150元，在職職工報(bào)銷比例為60%，退休職工報(bào)銷比例為65%;城鄉(xiāng)居民每季度起付標(biāo)準(zhǔn)40元，醫(yī)保基金每季度最高支付150元，報(bào)銷比例55%。

3.沈陽(yáng)市門診統(tǒng)籌如何就醫(yī)?如何結(jié)算?

答：參保人員須持本人社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡，城鄉(xiāng)居民可持身份證)到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，個(gè)人只需以個(gè)人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付的費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

4.異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)如何選定?如何結(jié)算?

答：異地長(zhǎng)期居外人員須經(jīng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)備案，選擇一家備案地二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。異地門診統(tǒng)籌就醫(yī)持社保卡在選定定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。

5.高血壓、糖尿病用藥在門診開藥，醫(yī)保是否給報(bào)銷?

答：參加沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員患高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)經(jīng)指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為“兩病”并備案后采取藥物治療，納入“兩病”門診用藥保障范圍。

城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥執(zhí)行門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌季度限額150元的基礎(chǔ)上，患有高血壓居民用藥加30元，即可達(dá)到180元/季度，患有糖尿病居民用藥加60元，即可達(dá)到210元/季度，同時(shí)患有“兩病”的參保患者按糖尿病限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

特別提醒：參保人員患高血壓病(3期)、糖尿病(具有合并癥之一者)經(jīng)認(rèn)定后享受沈陽(yáng)市門診規(guī)定病種待遇，不重復(fù)享受“兩病”門診用藥保障待遇(記者 胡婷婷)