為進一步鞏固完善本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，促進醫(yī)療保障高質量可持續(xù)發(fā)展，增進民生保障福祉，日前，市醫(yī)保局、市財政局、市人社局、市稅務局發(fā)布了《關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，《通知》有效期5年。
合理提高籌資標準
《通知》提出，提高財政補助標準。2022年本市居民醫(yī)保財政補助標準為低檔每人每年610元、高檔每人每年1100元；對持天津市居住證參加本市居民醫(yī)保的人員，按本市居民相同標準給予財政補助。2023年本市居民醫(yī)保人均財政補助標準按照國家要求調整。
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《通知》提出，提高個人繳費標準。2022年本市居民醫(yī)保個人繳費標準按照《市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》執(zhí)行。2023年本市居民醫(yī)保個人繳費標準提高30元，具體為高檔每人每年980元、低檔每人每年350元。學生兒童按照低檔個人繳費標準執(zhí)行，享受高檔繳費報銷待遇。
《通知》提出，完善籌資繳費機制。自2023年起，調整院校學生繳費機制，本市各級各類院校新入學學生按年度申報繳納居民醫(yī)保費；按照本市有關規(guī)定領取生活補助費的城鄉(xiāng)老年人自愿選擇繳費檔次參加居民醫(yī)保，不再實施從生活補助費中代扣制度；本市享受國家助學貸款的高校學生由市教委指導高等院校按規(guī)定進行認定，并由財政部門安排預算定額資助參加居民醫(yī)保。
鞏固提升待遇保障水平
《通知》提出，鞏固提高基本醫(yī)保待遇。全面落實放開居民醫(yī)保門（急）診三級醫(yī)院報銷政策和提高高檔繳費人員一、二級醫(yī)院門（急）診報銷比例，降低住院和門診醫(yī)用耗材個人增付比例政策。自2023年起，居民醫(yī)保住院（不含門診慢特病）最高支付限額提高至25萬元。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。
《通知》提出，提高大病保險保障功能。自2023年起，城鄉(xiāng)居民大病保險各費用段報銷比例提高5個百分點；將居民醫(yī)保門（急）診政策范圍內個人負擔的醫(yī)療費用納入居民大病保險保障范圍。職工大病保險參照執(zhí)行。
《通知》提出，強化醫(yī)療救助托底保障。全面落實健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施，自2023年起，特困人員、低保對象住院醫(yī)療救助不設起付線，救助比例分別為75%、70%；低保邊緣家庭成員住院救助起付線標準按照上年度發(fā)布的本市居民人均可支配收入的10%確定，救助比例為65%。對經三重制度保障后個人費用負擔仍較重的困難群眾，做好與臨時救助、慈善救助等的銜接，精準實施分層分類幫扶。
切實兜住兜牢民生保障底線
《通知》提出，持續(xù)鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，做好與鄉(xiāng)村振興工作銜接。進一步優(yōu)化醫(yī)保、民政部門間醫(yī)療救助對象信息交互共享方式，逐步實現(xiàn)困難群體參保繳費及待遇享受通過系統(tǒng)自動辦理。按照規(guī)定分類資助特困人員、低保對象等困難群體參加居民醫(yī)保。持續(xù)做好門診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助工作，開展依申請醫(yī)療救助，提高醫(yī)療救助資金使用效能。
促進制度規(guī)范統(tǒng)一
《通知》提出，堅決落實國家和本市醫(yī)保待遇清單管理制度，推進三年清理規(guī)范專項行動。清理規(guī)范本市意外險等制度，并做好政策銜接，相關費用按規(guī)定納入基本醫(yī)保制度報銷范圍。自2023年起，兒童孤獨癥譜系障礙和腦性癱瘓、肺結核、嚴重精神障礙等病種按照本市現(xiàn)行規(guī)定報銷后，可繼續(xù)按規(guī)定享受大病保險、醫(yī)療救助等報銷待遇。實施積極生育保險政策，修訂完善職工生育保險規(guī)定，清理規(guī)范城鄉(xiāng)居民生育保險制度，做好三孩醫(yī)療費用和生育津貼保障，調整完善生育醫(yī)療費用報銷政策。
加強醫(yī)保支付管理
《通知》提出，落實2021年版國家醫(yī)保藥品目錄，全面完成自行增補藥品品種清理任務。扎實推進談判藥品“雙通道”管理，加強談判藥品供應保障和落地監(jiān)測。完善醫(yī)院制劑管理辦法，動態(tài)調整院內制劑目錄。完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目管理。深化醫(yī)保支付方式改革，扎實推進按疾病診斷相關分組和按病種分值付費方式改革，覆蓋70%以上住院醫(yī)療費用。推進糖尿病等門診慢特病按人頭付費。完善定點醫(yī)藥機構管理和“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理政策。
加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理】
《通知》提出，持續(xù)落實國家組織藥品集中帶量采購和使用工作，加快執(zhí)行國家組織胰島素等藥品集采結果。做好第七批國家組織藥品集中采購實施工作和國家組織脊柱類耗材集中帶量采購中選結果落地工作。積極推進京津冀“3+N”醫(yī)藥采購聯(lián)盟藥品和耗材集采工作。做好藥品和高值醫(yī)用耗材集采結果落地實施，落實好醫(yī)保直接結算、支付標準協(xié)同、結余留用等配套政策。落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，制定醫(yī)療服務價格調整方案。組織編制醫(yī)藥價格指數(shù)，落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。
強化基金監(jiān)管和運行分析
《通知》提出，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦查案辦案，嚴肅查處欺詐騙保案件，堅決曝光典型案例，充分采取費用審核、協(xié)議處理、行政處罰等綜合措施，加大對違法違規(guī)違約行為的懲處力度，進一步強化高壓打擊態(tài)勢。充分發(fā)揮多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，積極開展信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接和行紀銜接等工作，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用，實行聯(lián)合懲戒。組織做好醫(yī)保基金決算和預算編制工作，加強醫(yī)保基金預算執(zhí)行監(jiān)測，做好執(zhí)行進度分析工作。建立常態(tài)化基金運行預警機制。編制醫(yī)保基金運行風險評估預警機制報告，加強基金運行情況監(jiān)測，通過對參保情況、基金收支規(guī)模等重要指標項目的深入分析，健全風險預警、評估、化解機制，切實防范和化解基金運行風險。
全面提升公共管理服務能力
《通知》提出，按照國家要求，全面加強經辦服務體系建設。開展醫(yī)保經辦“規(guī)范年”建設，全面落實經辦政務服務事項清單和操作規(guī)范。全面落實基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)暫行辦法，繼續(xù)做好轉移接續(xù)“跨省通辦”。扎實推動經辦服務示范窗口建設。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用、新冠疫苗及接種費用結算和清算工作。推進“參保一件事”、“新生兒出生一件事”等聯(lián)辦。深化異地就醫(yī)直接結算，繼續(xù)擴大異地門診結算定點醫(yī)藥機構范圍，將部分門診慢特病相關治療費用納入異地就醫(yī)聯(lián)網報銷范圍。
推進標準化和信息化建設
《通知》提出，完善統(tǒng)一、高效、便捷、安全、智慧的醫(yī)保信息平臺。深入推動醫(yī)保標準化工作落地應用，積極探索場景應用，形成聯(lián)動效應。進一步拓展醫(yī)保電子憑證、電子社保卡激活率和應用場景。嚴格落實信息化管理、網絡安全管理和數(shù)據(jù)安全管理辦法，全面加強數(shù)據(jù)安全保護。做好“津醫(yī)保”推廣應用工作，擴展便民服務載體功能。
